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Dr. René Luis Pérez Guerra
Dra. Lis de Cañas Cabrales
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Datos generales
Nombre del paciente
No. historia clínica
Teléfono
Edad
Sexo
—
Masculino
Femenino
Raza
—
Blanca
Negra
Mestiza
Otra
Categoría del paciente
—
Civil
Familiar de militar
Militar
Carnet de identidad
Rango militar
Dirección particular
Cirujano
—
Dr. René Luis Pérez Guerra
Dra. Lis de Cañas Cabrales
Tipo de cirugía
Urgencia
Electiva
Consulta inicial
Diagnóstico
Fecha 1ra consulta
Índice ASA
—
ASA I — Paciente sano
ASA II — Enfermedad sistémica leve, sin limitación funcional
ASA III — Enfermedad sistémica grave, con limitación funcional
ASA IV — Enfermedad sistémica grave, amenaza constante para la vida
ASA V — Moribundo, no se espera que sobreviva sin la cirugía
ASA VI — Muerte cerebral, donante de órganos
Síntomas
Signos
Complementarios realizados — de urgencia
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Complementarios realizados — de forma electiva
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Complementarios de Imagen
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Valoraciones por otras especialidades
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Chequeo anestésico
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Comorbilidades
Seleccionar enfermedad base…
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus
Cardiopatía
Enfermedad renal
Enfermedad respiratoria
Obesidad
Hepatopatía
Enfermedad vascular periférica
Otra
Transfusión sanguínea previa
Sí
No
Reacción adversa a la transfusión sanguínea
Sí
No
Describa la reacción
Alergias
Alimentos
Fármacos
Otros
Operaciones previas
Sí
No
Tipo de cirugía
Seleccionar…
Cirugía urgente
Cirugía electiva
+ Agregar operación
Pendientes por realizar
Listo para operar
Sí
No
Tratamiento inicial
Tratamiento propuesto
Electrocardiograma
📷 Tomar foto
🎥 Grabar vídeo corto
Consentimiento Informado
Documento de Consentimiento Informado
📷 Escanear
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Escalas y scores clínicos
Karnofsky — estado funcional general
— No evaluado —
100 — Normal, sin quejas
90 — Actividad normal, signos/síntomas menores
80 — Actividad normal con esfuerzo
70 — Se cuida solo, no puede llevar actividad normal
60 — Requiere asistencia ocasional
50 — Requiere asistencia considerable y atención médica frecuente
40 — Discapacitado, requiere cuidados especiales
30 — Severamente discapacitado
20 — Muy enfermo, hospitalización necesaria
10 — Moribundo
0 — Fallecido
Escribe el diagnóstico arriba para que aparezcan las escalas específicas (Alvarado, Mannheim, Parkland, Björk) cuando correspondan.
Alvarado — sospecha de apendicitis aguda
Migración del dolor a fosa ilíaca derecha (1)
Anorexia (1)
Náuseas o vómitos (1)
Dolor a la palpación en FID (2)
Dolor de rebote (Blumberg) (1)
Temperatura ≥37.3°C (1)
Leucocitosis ≥10 000/mm³ (2)
Neutrofilia ≥75% (desviación izquierda) (1)
Alvarado: 0 / 10
Sin datos marcados
Índice de Peritonitis de Mannheim (IPM)
Edad > 50 años (5)
Sexo femenino (5)
Fallo orgánico (renal, pulmonar, shock u obstrucción intestinal) (7)
Neoplasia maligna (4)
Evolución preoperatoria > 24 h (4)
Origen séptico no colónico (4)
Peritonitis difusa generalizada (6)
Exudado peritoneal
Claro (0)
Turbio / purulento (6)
Fecaloideo (12)
IPM: 0 / 47
Sin datos marcados
Escala de Parkland — colecistitis aguda (hallazgo intraoperatorio)
Grado 1
— vesícula de aspecto normal ("azul huevo de petirrojo"), sin adherencias
Grado 2
— adherencias menores solo en el cuello, resto de la vesícula normal
Grado 3
— hiperemia, líquido pericolecístico, adherencias al cuerpo o vesícula distendida
Grado 4
— adherencias que obscurecen la mayor parte de la vesícula, anatomía hepática anormal, vesícula intrahepática o cálculo impactado (Mirizzi)
Grado 5
— perforación, necrosis o imposibilidad de visualizar la vesícula por adherencias
Clasificación de Björk — abdomen abierto / paciente reoperado
1A
— limpio, sin adherencia entre asas y pared, sin fijación
1B
— contaminado, sin adherencia/fijación
1C
— con fuga entérica controlada (cierre, estoma o fístula permanente), sin adherencia
2A
— limpio, con fijación en desarrollo
2B
— contaminado, con fijación en desarrollo
2C
— con fuga entérica, fijación en desarrollo
3A
— abdomen congelado ("frozen"), limpio
3B
— abdomen congelado, contaminado
4
— fístula enteroatmosférica establecida, con tejido de granulación
Cirugía
Fecha de cirugía (probable/planificada)
Estadía hospitalaria (días)
Estado quirúrgico
Pendiente
Operado
Fecha de operación (real)
Hallazgo operatorio
Técnica quirúrgica empleada
Informe operatorio
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Biopsias
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📁 Subir foto
Posoperatorio y seguimiento
Estado del paciente
Vivo
Fallecido
Complicaciones posoperatorias
Tratamiento de las complicaciones
Tratamiento posoperatorio
Seguimiento
